Opisujemy sekwencyjne zastosowanie dwóch celowanych środków biologicznych do leczenia pacjenta z ciężką ogólnoustrojową insuliną insulinową, któremu towarzyszy wyraźna dysregulacja metaboliczna i toksyczność kortykosteroidów.
W 1996 roku 50-letnia kobieta otrzymała diagnozę cukrzycy typu 1. Krótko po rozpoczęciu insulinoterapii rozwinęła się uogólniona wysypka pokrzywkowa (prowadząca do przerostu, krwawienia i zaburzenia snu). Alergię na insulinę zdiagnozowano na podstawie pozytywnych testów skórnych i poziomu IgE swoistej dla insuliny w wysokości 5,75 kU na litr (wartość normalna, <0,70 kU na litr). Do 2000 r. Była leczona standardowym krokowym podejściem polegającym na próbowaniu różnych preparatów insuliny, leków przeciwhistaminowych i prednizolonu i próbach odczulania na insulinę.1,2 Sama prednizolon zapewniała złagodzenie objawów, a od 2000 do 2003 r. Jej objawy alergiczne były pod kontrolą. Jednak do roku 2004 jej zapotrzebowanie na prednizolon wzrastało z 5 mg do 15 mg na dobę z powodu pogarszających się objawów. Do powikłań kortykosteroidowych należał poziom glikowanej hemoglobiny w zakresie od 9,6 do 11,3%, przyrost masy ciała, zaburzenia pamięci i osteoporoza.
Ryc. 1. Ryc. 1. Zabiegi i wyniki dla pacjenta (2005-2009). Dane seryjne od stycznia 2005 r. Do stycznia 2009 r. Przedstawiono dla głównych interwencji immunologicznych (prednizolon, mykofenolan, rytuksymab i omalizumab) i pomiarów laboratoryjnych (poziomy IgE, IgG i hemoglobiny glikowanej oraz liczba limfocytów T CD4 + i liczba limfocytów B) .
W 2004 r. Podjęto próbę ciągłego podskórnego wlewu insuliny, a kontrola glikemii początkowo poprawiła się, a poziom hemoglobiny glikowanej spadł do 8,4%; jednak leczenie nie zmniejszyło jej zależności od kortykosteroidów. Do 2005 r. Poziom hemoglobiny glikowanej znów zaczął rosnąć. Rozpoczęto bardziej agresywne monitorowanie i leczenie immunologiczne (ryc. 1).
Azatiopryna i metotreksat zostały wprowadzone, ale wkrótce zostały przerwane z powodu poważnych skutków ubocznych. Omalizumab był rozważany na tym etapie, ale był przeciwwskazany z powodu bardzo wysokiego poziomu IgE (3710 IU na mililitr). W związku z tym przyjęliśmy dwuetapowe podejście terapeutyczne. Najpierw zaaplikowano rytuksymab, przeciwciało monoklonalne zubożające komórki B, aby zmniejszyć całkowity poziom IgE, aby można było podać omalizumab. (Producent omalizumabu zalecił jego stosowanie z powodu obaw związanych z nadmiernym tworzeniem się kompleksu immunologicznego.) Po 4 tygodniowych dawkach rytuksymabu (w dawce 375 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała) podano krążące komórki B zostały całkowicie wyczerpane, a mykofenolan mofetil został rozpoczęty. Całkowity poziom IgE spadł do 657 IU na mililitr, pozwalając na rozpoczęcie leczenia omalizumabem. W ciągu 2 tygodni objawy pacjenta uległy znacznej poprawie, a 9 miesięcy później pacjent pozostawał bezobjawowy podczas otrzymywania 2 mg prednizolonu na dobę, przy spadających poziomach hemoglobiny glikowanej. Poziomy IgE w surowicy wzrosły zgodnie z oczekiwaniami po rozpoczęciu leczenia omalizumabem, który wiąże IgE, tworząc kompleksy lek-IgE, które zmniejszają poziom dostępnej biologicznie IgE.
Uważamy, że omalizumab stanowi odpowiedni środek drugiego etapu, zważywszy na jego wysoce ukierunkowany charakter i niskie ryzyko związane z infekcją, które mogą stanowić poważny problem przy dalszej immunosupresji. Mykofenolan mógł również odgrywać pewną rolę w odpowiedzi pacjenta, ale nawet niewielkie zmniejszenie dawki kortykosteroidów podczas przyjmowania mykofenolanu towarzyszyło zwiększonym (i ostatecznie nieznośnym) objawom, które ustały tylko w przypadku leczenia omalizumabem. Chociaż leczenie skojarzone jest stosunkowo kosztowne, uważaliśmy, że jest bardziej ekonomiczne i bezpieczniejsze niż przeszczep trzustki na alergię na insulinę3 i bezpieczniejsze niż dalsze leczenie kortykosteroidami. Większość przypadków alergii na insulinę można opanować za pomocą wcześniej opisanych protokołów, 2,4, ale uważamy, że trudna alergia u tego pacjenta uzasadnia dwuetapowe podejście.
Patrick FK Yong, MB, Ch.B., MRCP
Rifat Malik, MB, BS, MRCP
Sefina Arif, licencjat, Ph.D.
Mark Peakman, MB, BS, Ph.D.
Stephanie Amiel, MD, FRCP
Mohammad AA Ibrahim, Ph.D., FRCPath.
King s College Hospital, London SE5 9RS, Wielka Brytania
m. ac.uk
Andrew Gough, FRCP
Medway Hospital, Gillingham, Kent ME7 5NY, Wielka Brytania
Dr Gough zgłasza otrzymywanie opłat za wykłady od Novo Nordisk, Eli Lilly, Pfizer, Merck, Takeda, Sanofi-Aventis i GlaxoSmithKline; Dr Amiel, służący w radach doradczych dla Novo Nordisk, Eli Lilly, Pfizer, Medtronic, Merck, GlaxoSmithKline i MannKind oraz otrzymywania opłat za konsultacje od Amylin i opłat za wykłady od Merck, Servier, MannKind i Eli Lilly; i dr. Ibrahima, służącego w radzie doradczej firmy Baxter.
4 Referencje1. Abdu TAM, Wilkins J, Yelland M, Scarpello JHB. Uogólniona reakcja alergiczna na insulinę ludzką. Pract Diabetes Int 2000; 17: 31-34
Crossref
2. Bodtger U, Wittrup M. Racjonalne podejście kliniczne do podejrzenia alergii na insulinę: status po pięciu latach i 22 przypadki. Diabet Med 2005; 22: 102-106
Crossref Web of Science Medline
3. Leonet J, Malaise J, Goffin E i in. Samotny przeszczep trzustki z powodu zagrażającej życiu alergii na insulinę ludzką. Transpl Int 2006; 19: 474-477
Crossref Web of Science Medline
4. Heinzerling L, Raile K, Rochlitz H, Zuberbier T, Worm M. Alergia insulinowa: objawy kliniczne i strategie postępowania. Allergy 2008; 63: 148-155
Crossref Web of Science Medline
(16)
[patrz też: anatomia palpacyjna, fizjoterapia Poznań, forum kulturystyczne ]
Powiązane tematy z artykułem: anatomia palpacyjna fizjoterapia Poznań forum kulturystyczne